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疾病常识
终末期心脏病手术治疗

心脏移植受者的术前准备和处理

发布时间:2008-08-29 关注次数:

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1、医生如何选择受心者?

  (一)冠心病晚期已发展成缺血性心肌病,左右心室壁薄于正常值的15%,而左右心室的舒张末期直径大于正常值50%。左右心室的EF小于20%,这类病人可能没有经过任何内科介入治疗或外科治疗,也可能是接受过一次到多次内外科治疗(包括冠状动脉扩张,支架植入,激光心肌打孔和搭桥手术)。

 (二) 纽约心脏学会心功能分级III或IV级,不稳定性心绞痛,短期内多次心衰,长期慢性心衰,顽固性和难治性,缺血性的心律紊乱。

 (三) 冠状动脉弥漫性硬化,还有主要三大枝冠状动脉细小,直径小于1mm,无法进行外科搭桥手术。

 2、心脏移植手术有没有适用条件,有哪些禁忌症?

         过去有些争论的某些心脏移植禁忌证,由于现代医学的进步,监护病房的加强护理,各种健全医疗措施,现在变得已可接受了。

         比如糖尿病一般不再是心脏移植的禁忌证。

         合并慢性肾功能衰竭患者。可以在定期肾透析的情况下进行择期的心脏移植或者同时进行肾移植,也可以分期肾移植。

         对于有严重感染如肺炎,全身感染的终末期心脏患者或者由于心功能不全而引起的多器官衰竭,如心原性脑病,肺水肿,肝肾功能衰竭,可以先对这些病人先作心脏辅助装置,一旦全身情况好转,神志清醒,肝肺等器官功能已恢复,在有合适的供心时在拆除心脏辅助装置同时进行心脏移植即分期心脏移植。

3、如果并发肺动脉高压对心脏移植手术?

         急性或渐进性的缺血行心肌病在终末期心衰可以继发肺动脉高压,但是不可逆转的恒定性肺动脉高压不多见。同样,如果这类病人肺动脉阻力大于6Wood单位,即使使用NO吸入和降低肺动脉阻力的药物,肺血管阻力仍在6Wood单位以上的,不易单独进行心脏移植。

 4、心脏移植有无年龄限制?

         受体的年龄一般不受限制。但是由于供体的缺乏,欧洲移植协会原则上只给65岁以下的患者提供器官。除非受体器官在欧洲移植协会所有的移植单位均无人需要的情况下才会配给65岁以上的病患,这种情况比较少见。

5、哪些病人无法进行手术治疗?

 (一) 除上述不可逆肺动脉高压症以外,某些与呼吸系统有关的疾病如急慢性肺梗塞,进行性慢性阻塞性肺疾患。

 (二) 合并有全身性疾病或免疫系统有关的系统性疾病,如淀粉样变性。

 (三) 患者有人类淋巴细胞毒素抗体,必须供体作交叉试验。如交叉试验阳性者心脏移植绝对禁忌。

 (四) 在有活动性感染,急性感染的情况下,特别是肺部感染,必须在感染控制后再考虑心脏移植。活动性结核,甚至肺结核稍有浸润的征象也是心脏移植绝对禁忌的。如此类病人作心脏移植,术后使用免疫抑制剂,感染或结核迅速扩散加重,就是用了大量抗菌素也无济于事,一般在24小时之内或数天即因全身感染败血症死亡。

 (五) 在已确诊恶性肿瘤,不管是否有转移不可作心脏移植。

 (六) 艾滋病患者或人类免疫缺陷病毒(HIV)携带者。

 (七) 心理障碍者,精神病患者和无家庭社会支持者一般不考虑作心脏移植。

 (八) 进行性的脑血管或外周动脉硬化症。

 (九) 严重吸烟者不愿戒烟,酗酒,吸毒者。

6、供体是如何选择的?

由于心脏移植的普及化,供体需要量的增加,同时大量的临床经验积累对于供体的选择已不再像即往那样严格要求,但一般仍需符合以下条件:

年龄,如供体无明显的心血管疾病史,在取心医院有条件的情况下可作经食管超声波检查证实左右心脏功能正常,心室壁无异常运动,取心外科医师在手术时触摸冠状动脉血管无硬化迹象,供体的年龄可放宽到65岁。供体无恶性肿瘤,供体无心包损伤,在确定脑死亡前24小时到取心期无活动性全身感染,受体和供体血型相同,如果受体有人类淋巴细胞毒素抗体的情况下,在有合适的供体时必须立即作交叉试验,只有在交叉试验阴性时,此供心才能正式可用。此交叉试验约需要三小时。

供体必须常规检查无艾滋病毒,各种肝炎抗原均为阴性。

         在脑死亡后供体的循环系统有不稳定的情况发生,表现为血压不正常同时伴有心跳过速或心动过缓等现象。其主要原因是由于垂体功能的消失,一系列调节神经血管的激素缺乏,脑干支配神经血管的功能也受到了影响。因此对于发生低血压时,应该特别注意避免输液过度,以免过多的血容量引起心脏特别扩张,已扩张了的心脏加上供体运输过程和移植手术中长期缺氧右心室功能常在心脏移植后受到影响甚至导致衰竭,使心脏移植失败。 取心手术医生在取心前必须先测定中心静脉压,一般不宜超过12毫米汞柱或者和供心医院取得联系避免大量输液,争取尽早开始取心手术。 供体在确定脑死亡时已使用升压药,如升压药中的肾上腺素用量超过每分钟每公斤体重0. 1微克原则上放弃使用此心脏,特别情况必须和移植手术组取得联系。 临时发生的心房纤颤原因很多,比如和电介质的平衡,血容量的多少都有密切的关系。如供心突然发生单纯的心房纤颤,取心医生在切开心包后立即心内除颤,心脏很快恢复窦性心律无其它心电图异常变化,心跳有力,供心仍可使用。 一般的讲供体受体的体重身高相配最合适,但实际上绝对合适的可能性很小,而且临床实践证明也无此必要。身高的相配远比体重重要,供体和受体的体重相配范围很宽。德国心脏中心(柏林)的经验是供体的体重可以比受体轻20%。由于受体心脏移植前大多数为心肌病,心脏均极度扩大,心包腔有很大的空间,而供心均为正常健康心脏,所以供体的体重可以比受体重达50%,在婴儿甚至可超过200%。具体病例可以比较两者的胸部X光片,心影的大小。一旦确定供心可以使用时,取心手术即按一般无菌心胸外科手术准备在常规备皮后进入手术室,消毒铺无菌手术单。取心手术组进入手术室后须再次检查心电图和血液动力学的情况,如一切正常则进入手术。

7、受体的准备

 心脏移植受体确定之后,除进行心脏直视手术常规检查外,应检查:

 (一)血肌酐、空腹血糖及糖耐量试验、心肌酶。

(二)咽部、痰、尿和便细菌、病毒和霉菌培养。

(三)免疫学检查:

1、淋巴细胞毒性抗体试验 主要是测受体血清中是否已存在HLA抗体。阳性率超过10%时,急性排异反应危险性增加。

2、淋巴细胞交叉配型上述试验阳性率超过10%,或未做上述试验,应取受体血清与供体的淋巴细胞交叉试验,若淋巴细胞出现溶解现象,说明受体内已经存在淋巴细胞毒性抗体,属于阳性。阳性反应者,移植后产生超急性排异反应可能性很大。

3、人体白细胞抗原(HLA)系统 受体和供体之间HLA-A、B和C对同种异体移植的作用仍有争论,多数为HLA不相容,另外这种检查费时间,故对心脏移植不适用。但HLA--B和DR配型相容,能提高移植物成活率。

(四)血清病毒学检查。

(五)动脉血气分析。

(六)肺功能测定。

(七)胃肠钡剂透视。

 (八)心导管检查、血流动力学和心血管造影及心内膜心肌活检。

 (九)心池核素扫描。

(十)静脉肾盂排泄造影 目的是排除肾脏的不可逆性损害。

通过病史、理学检查及胸部X线片,心电图和超声心动图检查选定为受体之后,进行淋巴细胞毒性抗体检查,细菌和病毒学,血流动力学和心内膜心肌活检及依据受体情况作特殊必要性检查,最后心内外科医生确定为受体.

 8、受体的术前处理

(一)治疗心力衰竭

许多受体没有经过合理的系统治疗,所以加强治疗是必要的和有益的,加强药物治疗中应该监测血流动力学,左心室充盈压力。静脉给利尿剂,血管扩张剂及正性肌力药物可以迅速改善血流动力学情况,为心脏移植创造条件。

 1.利尿剂应用 选用利尿剂时应根据其作用部位、机制及作用时间和用量来选择、避免同时用同一作用部位的两种利尿剂,可采用用氨茶碱或喘定与速尿联合静脉滴 入(10%葡萄糖250ml,氨茶碱250rug和速尿20~40mg),收到良好利尿效果。

2.血管扩张剂应用 充血性心力衰竭病人周围血管阻力升高,血管扩张剂减轻周围血管阻力,降低心脏的后负荷,同时可扩张冠状血管,增加心肌灌注量,改善心脏功能。常用硝普钠、酚妥拉明和硝酸甘油静脉滴注。血管紧张素转换酶抑制剂(巯甲丙脯酸和enalapri[)和利尿剂联合口服有助于维持血流动力学。

3.正性肌力药物应用 一些危重病人需要用正性肌力药物暂时积极治疗或长时间维持心脏功能,许多病人有严重其他重要器官(肝、肾)功能不全时,即使用正性肌力药物而成功的机会也少。常规用洋地黄治疗心力衰竭和心律失常有效,但用量要少,防止中毒。重度心脏功能不全和低心排出量病人常用多巴胺或多巴酚酊胺,剂量为5~10/μg/(kg·min),能增强心肌收缩力,扩张肾血管,脑血管和冠状动脉,剂量超过10μg/(kg·min)则可引起血管收缩,与血管扩张剂联合使用效果更佳。

(二)抗心律失常

终末期心力衰竭病人常常合并心律紊乱,防止致命性室性心律紊乱发生是非常重要的问题,选择治疗心力衰竭药物保证不引起心律紊乱。射血分数低和以前出现过室性心动过速的病人是高危的,应积极治疗,在治疗中需用动态心电图监测。频发室性期前收缩用利多卡因和乙胺碘呋酮治疗;心动过缓,用少量异丙基肾上腺素治疗;房颤病人用洋地黄和普鲁卡因酰胺治疗。

(三)抗凝治疗

 扩张型心肌病常合并心房纤维性颤动,充血性心力衰竭时易发生体、肺循环栓塞。抗凝治疗可以预防栓塞,一旦发生周围血管栓塞,妨碍心脏移植或增加手术后危险性。如无禁忌情况少量抗凝剂治疗有利无害。

(四)机械维持循环

抗心力衰竭药物治疗无效,其他重要脏器无重度功能不全的病人可以采用机械维持循环,使部分病人能够接受心脏移植。

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