急性右心衰竭 - 先天性心脏病

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急性右心衰竭(Acute right heart failure)由多种病理情况引起，多继发于左心衰竭。原发性急性右心衰竭常由急性肺动脉栓塞和急性右室梗死所致。

一、急性右心衰竭诊断要点

1．可有原发心脏病证据、慢性左心衰发展为急性右心衰。

2．由急性肺动脉栓塞所致者，急性右心衰竭典型表现为突发呼吸困难，感觉剧烈胸痛，有频死感。咳嗽、咯血痰、明显发泔、皮肤湿冷、休克和昏厥，伴有颈静脉怒张，肝肿大，压痛，肺梗塞区叩诊为浊音，呼吸音减低或干湿性哕音。肺动脉瓣区杂音及分裂音。

3．由右室梗死者主要为右室壁广泛受损所致，典型表现为胸痛、呼吸困难，颈静脉怒张，肝肿大，心率增快，心律失常与低血压。三尖瓣区可及杂音及奔马律，但肺瘀血表现不明显。

4．辅助检查结果

(1)血像增高。

(2)动脉血气分析Pa02降低。

(3)血清心肌酶、肌酸磷酸激酶(CK及CK--MB)，谷草转氨酶(AST)，乳酸脱氢酶(LDH)，及其同工酶(LDHl)、血清心脏肌钙蛋白I(CTnI)、肌红蛋白及肌凝蛋白增高。

(4)心电图：示右室负荷过重或右室损伤。

(5)X线胸片检查有特征性改变，选择性肺动脉造影可确定栓塞部位和范围。

(6)数字成影技术(DSA)及放射性核素肺通气灌注扫描是诊断本病无创且较为敏感的确诊方法。

(7)本病应与急性心肌梗死，张力性气胸相鉴别。

二、急性右心衰竭治疗说明

1．急性右心衰要分别病因，对症处理。

2．对于右室心梗引起者，常有心源性休克或低血压、扩容为其主要治疗措施。禁用利尿剂和硝酸甘油等血管扩张剂。

3．扩容治疗后心排血量仍低，则宜使用多巴胺。静滴维持。

4．同时合并右室心梗或左心功能不全者，扩容治疗宜谨慎，以免右室充盈压的增高，使左室功能障碍加重。一般须同时应用血管扩张剂和正性肌力药物。

5．由于肺动脉栓塞引起者，有溶栓适应证者，应尽早溶栓与抗凝治疗。

6．对无明显血压下降及循环衰竭者，但有明显肺动脉高压应给予硝酸甘油、酚妥拉明静滴控制肺动脉压。

7．氨茶碱有利于强心、利尿、平喘及降低肺动脉压的综合药理作用，适当补充镁剂有改善心肌代谢、缓解支气管痉挛作用，并可防治洋地黄类强心剂中毒。

8．并发快速心律失常。特别是快速房性或室性心律失常及房室传导阻滞时应予以及时纠正。

9．手术治疗对内科治疗无效的肺动脉主干或一级分支近端栓塞者，可作肺动脉栓子摘除术，可以改善预后。

lO．急性右室衰竭，最好可在血流动力学监测下治疗较安全。

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