缓慢型心律失常 - 先天性心脏病

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缓慢型心律失常指窦性缓慢性心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、传导阻滞(包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病。临床常见的有窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞。窦性心动过缓指窦性心律慢于每分钟60次，24小时心跳总数小干86400次。病态窦房结综合征是由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致机能障碍，从而产生多种心律失常和多种症状的综合征，主要特点是心动过缓，当合并快速性室上性心律失常反复发作时称为心动过缓-心动过速综合征。房室传导阻滞是指心房向心室方向传导阻滞或心室向心房方向传导阻滞，按传导阻滞的不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度传导阻滞。

缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、传导阻滞和慢快综合征等，发生的主要原因是心脏起搏传导系统功能障碍。

如果把心脏看成人体的发动机，心脏起搏传导系统就是启动这台发动机的发电机和导线。如果起搏系统发生故障，就等于发电机有了故障，如果传导系统出现问题，就等于导线传输出了故障，无论哪一种情况，都会导致缓慢性心律失常。心跳缓慢的直接后果就是心脏向全身泵血量减少，所以缓慢性心律失常患者除了会表现出心慌、胸闷等一般心律失常症状外，还会出现一些全身血液循环不好的症状，如手脚冰凉、面色苍白、头晕甚至昏倒等。因此现代医学在治疗严重的缓慢性心律失常时需要安装起搏器，其实可以认为是为心脏安装上一台新发电机。

缓慢型心律失常是一种心跳减慢的现象。典型代表是“病窦综合征”。病窦综合征的主要原因是冠心病，而且也是冠心病的一种表现形式。不少冠心病患者，因心跳减慢而就医。病窦综合征的诊断主要靠心电图。符合病窦综合征的心电图，其中多数原因是冠心病。所以，凡40岁以上的病窦综合征病人，如无其他原因，可诊断为冠心病。病窦综合征的基本症状是：心率缓慢，心脏排血量减少引起组织器官缺血。病人出现心悸、乏力、记忆力下降，如心脏停跳时间过长，可引起晕厥或近似晕厥的现象，严重者可突然死亡。

缓慢型心律失常——窦性停搏及病态窦房结综合征

正常人如遇窦性频率突然低于40次/分或窦性停搏超过2秒可出现黑朦，超过5秒发生晕厥，超过10秒出现阿斯综合征，严重的窦性停搏和病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)是致死性心律失常之一。窦性停搏亦称窦性静止，指窦房结不能产生冲动。在规律的窦性心律中，因迷走神经张力增大或窦房结障碍，在一段时间内窦房结停止发放激动，心电图显示规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，且与正常P-P间距不成倍数关系。  

SSS是窦房结病变导致功能减退,产生多种心律失常的综合表现。起搏系统退行性病变及冠心病、心肌炎(尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患可累及窦房结及周围组织，产生一系列缓慢窦性心律失常,并引起头晕、黑朦、晕厥等。主要心电图表现有：①持续的窦性心动过缓,心率<50次/分,且不易用阿托品等药物纠正；②窦性停搏或窦性阻滞；③在显著的窦性心动过缓基础上，常出现室上性快速心律失常(房速、心房扑动、心房颤动等)，又称快慢综合征；④如病变同时累及房室交界区,则发生窦性停搏,可长时间不出现交界性逸搏,或伴房室传导障碍,称为双结病变。  

房室传导阻滞 严重或完全性房室传导阻滞伴低位室性逸搏(心室率<40次/分),或长R-R>3秒及心室停搏也极易诱发室性心动过速、心室颤动,或直接发生心室停动致死。  

缓慢依赖性室性心动过速、心室颤动 心率缓慢到一定程度或在间歇一定长度诱发室性早搏和室性心动过速、心室颤动。  

缓慢型心律失常临床诊断要点  

缓慢型心律失常临床诊断主要根据心电图显示心率<60次/分。应及时对患者进行病情评估和相应检查,包括详细追问病史及近期用药史、全面查体、血液学检查、胸部X线检查,对患者行12导联心电图检查,寻找P波和QRS波群之间的关系,如果心房和心室率相似,长导联对于诊断完全心脏阻滞是必要的。  

缓慢型心律失常急诊处理  

血流动力学不稳定者(收缩压<90 mmHg、心率<40次/分、需控制的室性心律失常、心衰)  

①面罩吸氧,建立静脉通路;②静脉滴注阿托品1 mg,必要时重复使用,最大剂量3 mg;③出现血流动力学紊乱(心脏骤停、严重肺水肿、脑血流低灌注等)时需紧急治疗,并予临时起搏;④如起搏延搁,可静脉予异丙肾上腺素0.2 mg;⑤有条件并安排透视下经静脉起搏者,应立即开始体外起搏,如无上述装置,应用带尖的球囊导丝盲穿进行静脉起搏;⑥休克时心动过缓是预后极差的指标之一,应寻找失血灶,给予补液和强心剂进行积极复苏。  

血流动力学稳定者  

①将缓慢型心律失常患者收入ICU病房,持续心电监护;②准备阿托品备病情恶化时使用;③如果患者需要在病情紧急时置入起搏导丝,应保留适当的中心静脉(股静脉或颈内静脉)通路;④推荐缓慢型心律失常患者就诊于心脏病专家。

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