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微创技术治疗心脏疾病

发布时间:2014-03-13 关注次数:

微创外科概念的提出是外科学的一场革命,它深刻地影响了外科学的根本理念,并渗透于外科学的各个具体专业,由此出现的微创心脏外科也极大地推动了传统心脏外科学的发展。19975月,国际上成立了国际微创心脏外科学会,在心脏外科界产生了很大的影响。微创心脏外科手术的目的,就是通过改变手术途径,减少手术创伤,增加美学效果,促进患者康复。目前我院广泛开展各类疾病微创心脏心脏外科手术,包括夹层动脉瘤、冠心病、瓣膜病、先心病等疾病,几乎囊括了所有类型的心脏疾病。

 

(一)       微创治疗小儿先天性心脏病

 

 目前我院先天性心脏病治疗已经达到复杂先心病手术低龄化、常规化,简单先心病手术微创化,而微创化先心病手术是我科近年来重点推广和发展的方向。在保证手术安全和质量的前提下,简单先心病可通过损伤小、恢复快、切口美容隐蔽的微创技术获得治疗,包括微创封堵手术、小切口心脏外科手术、非常规美容小切口外科手术(腋下小切口)和胸腔镜辅助下外科手术。

1.微创封堵手术,在剑突上开2-3cm切口,在超声心动图引导下,通过具有记忆功能的,像伞一样的装置将未闭动脉导管、房间隔或室间隔洞洞堵起来,手术过程中无需体外循环、不需输血,术后恢复快,3-4天即可出院。一部分先心病患者可以通过微创封堵手术获得满意治疗。

    2.小切口外科手术:近3/4以上的患者不适合微创封堵手术,小切口手术应运而生。与传统完全胸骨正中劈开不同的是,小切口手术仅在胸骨下端(1/2-1/3)将胸骨切开,切口近3-5cm,而上端胸骨完整,术后无需钢丝固定胸骨,术后疤痕小,较美观,衣着基本不受影响,术后放射学检查无金属影。

 

3.非常规美容小切口外科手术:部分女性患者对美容有更高的要求,希望胸部没有切口。通过腋下纵向小切口完成室间隔或房间隔缺损修补手术,胸前部无任何切口,仅腋窝下4-5cm纵切口,完全保持胸骨完整性,术后不会出现胸部形态,完全不影响患者的穿着。

       

 

4.胸腔镜辅助下外科手术:成年的先心病患者,通过胸腔镜辅助完成缺损修补手术。胸腔镜能提供良好的视野,使手术操作可以通过非传统切口完成,从而进一步减小损伤。这种手术切口小、比较隐蔽、损伤小、出血少等,是一种较为肯定的微创手术。而一个房间隔缺损修补术就需要三个切口,切口总长度也在5cm左右。

对于简单先心病患者,均可通过上述不同类型微创手术方式完成治疗,从而到达创伤小,出血少,恢复快,切口美容隐蔽,不影响胸骨形态与发育、费用无增加等多种优点,成为广大患者选择最多的手术方式。但微创手术对手术者技术和经验要求更高,我科目前以开展上述微创手术近500例,具有丰富技术和经验,也具有更高的安全保障。

(二)       微创治疗冠状动脉搭桥

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。冠状动脉粥样硬化及冠状动脉功能性改变(如痉挛)导致心肌相对或绝对缺血、缺氧而引起的心脏病,也叫缺血性心脏病。心脏缺血的时候,人就会出现心绞痛、气急等症状。

心脏搭桥手术是目前治疗冠心病最有效的方法之一。冠状动脉搭桥术就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道,使血液绕过狭窄的部位而到达远端,如一座桥梁使公路跨过山 壑江河一样畅通无阻。如果经过冠脉造影检查,确定具有中等程度以上的冠状动脉粥样硬化性狭窄病变的患者,不适合于药物治疗和导管支架手术治疗,应考虑外科手术治疗。尤其是多支血管病变,有过心肌梗死病史,合并糖尿病以及心脏收缩功能不良的病人,更应接受外科治疗。冠心病合并其他心脏病变,如瓣膜病、室壁瘤、先天性心脏病或心脏肿瘤等,也应外科手术治疗。

 

目前,在冠脉外科开展的微创方式主要是:

 

1, “内外结合”的杂交技术

杂交治疗就是指内科医师通过心导管技术对有病变的冠状动脉进行血管的内部整型,而对于几根最重要的冠状动脉,则由外科医师进行小切口的搭桥手术。杂交技术结合了外科搭桥和介入治疗的优点,在微创的条件下手术效果既彻底,又能够保证重要的冠脉血管通畅时间更长。是一种创伤更少的,效率更高的手术方式。

 

2, 心脏跳动中的搭桥术

 传统的冠状动脉搭桥术需要使心脏停止跳动,在体外循环下进行手术,对患者的机体损伤较大。随着医学的发展,冠脉搭桥手术的方法近年来也不断完善,非体外循环下冠状动脉搭桥术就是一种新的手术方法。非体外循环下冠状动脉搭桥术是利用特殊的手术器械,在跳动的心脏上创造一个相对静止、相对无血的环境,进行冠状动脉搭桥术。这种手术对机体的创伤小,手术风险相对降低,术后并发症减少,患者恢复快,尤其适用于冠脉外科高危病例。另一方面,手术的技术含量高,对外科医师的技术要求非常高。由于其免除了体外循环引的全身性损害,故能减轻创伤,帮助术后恢复,所以也是一种微创的冠脉外科。

 

3,  搭桥术一样可以小切口

    常规冠脉搭桥是从身体正中劈开整段胸骨,完全暴露心脏表面进行的搭桥,完全劈开胸骨创伤较大,因此通过患者左胸5厘米左右大小的小口儿,切开心包,用胸腔镜专用器械完成左乳内动脉与前降支端侧吻合。此种微创搭桥手术特别适合年龄大,心功能低下、肝肾功能不全、出血倾向、卒中后遗症等体外循环高危患者,为重症冠心病患者手术提供了保障。

          

 

4, 搭桥术取血管不再“剥皮抽筋”

大隐静脉是目前冠状动脉搭桥术中最常用的移植血管,按照传统的方法,患者不得不面对下肢一侧被全部切开,取出静脉后,会留下一段从大腿根部至踝关节6070厘米长的切口疤痕,常被患者恐惧地称为 “剥皮抽筋”。其创伤大,易感染,且增加患者痛苦、住院时间及费用。现在利用内窥镜微创技术,手术时将专用的器械,伸进他右膝关节一个2厘米大的切口后,对着高清屏幕,一边看着“电视”,一边像挖“隧道”一样将器械向前推进,从大腿和小腿中游离出大隐静脉,再分别在大、小腿切开1cm的切口将血管离断取出。一般术后3-4天患者即可下床活动。

 

(三)       微创治疗心脏瓣膜疾病

 

心脏换瓣手术历经60多年的发展,手术已经日臻成熟,死亡率已经降到很低,基本上可以说是只要手术时机合适,手术成功率接近100%。随着科学的进步,人们对健康的要求越来越高,心脏换瓣的微创手术受到了医学家和患者的重视和推崇。

现在总结一下微创手术换心脏瓣膜的几种途径:

 

1.   各种小切口手术

以往心脏换瓣手术无一例外的采用胸部正中切口,要劈开胸科,患者创伤大,术后引流量多、疼痛剧烈、恢复慢。尤其对于存在骨质疏松的老年患者而言,还可能发生胸骨不愈致纵膈感染等严重并发症。随着技术的成熟和手术器械的进步,逐步采用了各种小切口,比如:肋缘下切口,腋下切口,正中小切口等。微创心脏手术均采用右侧肋间小切口,切口长仅六厘米左右,不会破坏胸廓完整性且术后恢复快,切口位置隐蔽、不会影响美观。手术效果得到保证,患者创伤减轻。

 

2.   胸腔镜下心脏换瓣手术

电视胸腔镜心脏外科手术是随着电视摄影技术的快速发展和微型腔镜器械的不断革新而兴起的一种全新的微创心脏外科手术方法。电视胸腔镜心脏外科手术是自体外循环应用以来胸外科领域又一里程碑性的技术革命,历经10余年的不断发展,现已成为一门成熟的微创心脏外科技术,已经能够完成心脏外科领域里部分手术。其最大的优越性是微创,即在保证手术效果的前提下,最大可能减少手术创伤,胸部只需三个小孔,不用开胸,术后疼痛轻,出血少,恢复时间短,手术费用低,符合美容要求。

 

3.   完全介入心脏换瓣手术

国外已经研究了很多年,中国也已经进行了临床实验性手术。目前开展的是经皮主动脉瓣置换手术。在患者股动脉开了一个很小的口,将心导管准确送达手术部位,然后对患者重度狭窄的主动脉瓣进行球囊扩张,最后植入内含主动脉瓣膜的镍钛合金自膨胀支架,释放瓣膜,实现主动脉瓣的置换。专家指出,经皮主动脉瓣膜置换术的成功完成,为中国治疗主动脉瓣狭窄病人带来了新的突破。该项手术应用心脏导管微创技术,无需开胸,创伤小、手术时间短、患者恢复时间快等优势更为高龄患者带来了希望。

 

(四)       微创治疗主动脉夹层

主动脉自心脏发出后,在胸部称为胸主动脉,到达腹部后则称为腹主动脉,由它发出各级分支动脉供应全身所有器官血液。主动脉由紧贴在一起的三层组织构成,分别被称作内膜、中膜和外膜。主动脉夹层,就是指由各种病理因素(主要是高血压)导致主动脉内膜撕裂,血液进入中膜,在血流的冲击下逐渐剥离形成夹层,使主动脉形成“真腔”和“假腔”,血流通过内膜破口进入“假腔”,如果剥离过于严重或者“假腔”内压力过大,可使主动脉外膜呈瘤样扩张,就像吹大的气球一样,随时都有可能破裂,造成大出血而死亡。

最常见的死亡原因是破裂失血、心包填塞、心律失常或肾功能衰竭。其症状主要表现为:①疼痛:夹层分离突然发生时多数患者突感胸部疼痛,向胸前及背部放射,随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、臂及颈部。疼痛剧烈难以忍受,起病后即达高峰,呈刀割或撕裂样。②高血压:患者因剧痛而有休克外貌,焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速,但血压常不低或者增高,如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压,起病后剧痛使血压更增高。该病病因至今未明。80%以上主动脉夹层的患者有高血压,不少患者有囊性中膜坏死。高血压并非引起囊性中膜坏死的原因,但可促进其发展。一旦怀疑或诊为本病,即应住院监护治疗。选择正规治疗,才能为进一步挽救生命争得时间。

主动脉夹层的治疗方法简单的可分为药物治疗、介入微创治疗和外科手术治疗。药物治疗适用于慢性主动脉夹层,效果有限,病情一旦发生变化,必须采取手术治疗干预,才能解除生命威胁。

对于夹层动脉瘤来说治疗的最好办法就是实施微创腔内隔绝术,主动脉夹层介入微创治疗主要是实行腔内隔绝术,就是借助X线透视技术,将带有钛记忆合金支架的人工血管,先置于导管内,再将导管通过股动脉导入到主动脉病变部位,隔绝内膜破口,裂口也被完全封闭了,高速高压血流被坚固的盾牌一样的人工血管阻挡在外,无法进入假腔,血肿不再增大,杜绝了动脉瘤破裂的后患。而且假腔内的血流慢慢静止并最终形成血栓,假腔逐渐消失。

相对于外科手术,腔内隔绝术的微创疗法只需在大腿根部开一个3厘米长的小切口,避免切断肋骨,不用开胸,并发症少,使得许多高龄、并发多种疾病经受不起开胸手术的患者得到治疗机会。不需要切除置换病变血管,出血量小,可以降低其他内脏缺血的风险,并发症少,安全性高,优势明显。同时手术时间只需几小时,术后当天就可以进食,次日即可下床活动,手术效果也十分可观,大大改善了主动脉夹层患者的生活质量,也解除了动脉瘤随时破裂的生命威胁,大大提高了存活率。

       

 

 

 

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