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冠心病手术治疗

冠脉搭桥术与支架植入哪种治疗方法好?

来源:武汉协和心脏病外科 发布时间:2009-03-02 关注次数:

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武汉协和医院心脏外科介绍冠脉搭桥与支架植入哪种治疗方法好?

随着我国人民生活水平的提高、饮食结构的变化、工作生活节奏的加快和压力的增大,冠状动脉粥样硬化性心脏病,也就是我们平时所说的冠心病,其发病呈逐年上升趋势,不仅严重威胁着中老年人的生命,并且发病年龄趋于年轻化,其致死率和致残率仅次于肿瘤。

一旦得了冠心病,应该选择什么样的方法治疗呢?除了要服用相关的药物,我们还可以选择冠脉搭桥术与支架介入的方法来治疗。那么,二者之间有何有缺点?如何选择?我们简要介绍一下。

我们通常所说的介入治疗,其全称是:经皮冠状动脉介入治疗(PCI),即所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术。PCI不需要外科开胸手术,因此不需要全身麻醉,在X线监视下通过穿刺置入导管等,从冠状动脉血管腔内开通狭窄的冠状动脉。目前常用的基本技术,一是经皮腔内冠状动脉成形术(Percutaneas Transluminal Coronary Angiop1asty,英文缩写为PTCA),即通过穿刺皮肤将导管插入血管内,使特制的气囊导管到达狭窄的冠状动脉内腔,通过在体外加压扩张气囊,将狭窄的血管扩张开,使病变冠状动脉重新构型;二是冠状动脉内支架植入术,目前PTCA后约有50%~90%的病变需植入支架。与PTCA相比,冠脉支架术的优点是能使狭窄病变得到更理想的扩张。使PTCA后再狭窄率降低一半,并能使术中撕裂的冠状动脉内膜迅速贴壁、以减少手术中并发症,提高成功率和安全性。

冠脉支架术适应证为:

⒈ 单支冠脉严重狭窄,有心肌缺血的客观依据,病变血管供血面积较大者;

⒉ 多支冠状动脉病变,但病变较局限者;

⒊ 近期内完全闭塞的血管,血管供应区内有存活心肌,远端可见侧支循环者;

⒋ 左室功能严重减退(EF<30%者);

⒌ 冠脉搭桥术后心绞痛;

⒍ PTCA术后再狭窄;

介入治疗创伤小,患者的痛苦体验也较小,它作为一项重要的冠心病血管重建技术,不仅应用于稳定型心绞痛,而且也用于急性心肌梗塞的再灌注治疗,使其病死率较溶栓疗法进一步降低。九十年代初进行的较大规模随机临床试验结果表明,对即适宜介入,又适宜冠状动脉搭桥(CABG)的单支病变,以及左心功能良好、无左主干病变及新近心肌梗塞(MI)的多支病变患者,PTCA与CABG的近期和远期(1~5年)无二尖瓣返流的患者生存率相似,但合并糖尿病者介入组病死率高于搭桥组,介入组因再狭窄心绞痛复发多,靶血管再次血运重建者多(为CABG的3~10倍)。介入治疗的主要问题是对某些病变如严重钙化性病变、显著偏心性,多处狭窄或弥漫性狭窄及冠脉完全闭塞效果不好,术后患者也需要长期服用抗凝血的药物。虽然随着介入技术及材料的发展,介入治疗的适应症在扩大,疗效在改善,但是介入性治疗面临的最重要问题仍然是再狭窄,这和手术技巧如支架选择和充分的释放,病变特征如多支或弥漫病变,及是否合并有糖尿病等合并疾病有关。冠状动脉支架置入术由于有效地避免了球囊扩张后血管壁弹性回缩和血管重塑,使初始管腔扩大更为明显,再狭窄率明显降低,但由于支架本身可刺激平滑肌细胞增生,因此,再狭窄发生率仍在13%~20%左右。

外科搭桥手术突出的优点是能够彻底根治100%闭塞的冠脉病变,效果确切,需要再次手术重建血运者较少。但是,搭桥手术需要全麻开胸,暴露心脏和主动脉,有时需要在体外循环下进行,手术创伤较大,住院时间长,恢复正常活动慢。自身周围血管的好坏也是决定能否行搭桥术和术后效果的关键。如果自身血管曲张、钙化或硬化,用作桥血管效果就不好,或者根本就不适合搭桥手术。

冠心病行冠脉搭桥手术适应症的选择:

⒈ 药物防效不佳的变异性心绞痛病人。

⒉ 药物疗效不佳的Ⅲ-Ⅳ级心绞痛。

⒊ PTCA失败后出现心肌缺血或术后发生再狭窄。

⒋ 梗塞后心绞痛。

⒌ 急性心梗6小时内。

⒍ 急性心梗心源性休克。

⒎ 心梗后,机械性并发症(穿孔,瓣关闭不完全)

⒏ 不适合于行介入治疗或介入治疗后再狭窄甚至支架闭塞的病人。

冠脉搭桥和支架植入这两种不同的手术方式哪个效果更好些,是广大患者一直关心的问题。目前的临床试验资料显示,搭桥手术能够更完全地进行血运重建,但二者术后一年在综合终点(死亡、脑卒中和心肌梗死)上无差异,只是支架治疗组心脏事件的发生率较高。对于冠心病患者,无论是采用冠脉搭桥还是支架植入治疗,应根据患者自身情况特别是冠状动脉病变特点决定治疗方法。另外,术者的临床经验也很重要,有时决定了手术的成败。支架介入治疗多在内科开展由内科医师担任术者,最好有强大的心外科提供安全保障,因为一旦介入术中出现意外如出血等,外科医师能迅速开胸挽救患者生命。冠状动脉病变特点是决定搭桥或支架术的先决条件,而患者各脏器功能状态(肝、肾功能,呼吸功能,心功能等)也是选择手术的必要条件。

首先,冠状动脉搭桥和PCI两种手术均可以完全进行血运重建,如没有手术禁忌症,应该首选搭桥手术治疗,因为手术远期效果好,无支架治疗后再狭窄等并发症。但是PCI因创伤小,痛苦少,如果病变轻或肝、肾功能不好,应考虑PCI治疗。合并有心尖部室壁瘤的患者,只能选择外科搭桥加室壁瘤切除术。

第二,冠脉病变复杂,支架治疗不能达到完全血运重建者,如没有外科禁忌症,应该做搭桥手术。但是,如果患者呼吸功能差,不能耐受外科手术,也可以考虑支架治疗,选择性地进行部分血运重建,以改善临床症状,提高生活质量。

第三,如果患者肝、肾功能不能耐受搭桥手术,或不能承受植入支架时造影剂的损害,也只能选择非手术——药物保守治疗。

总之,正确的手术方式是医生根据病人的冠脉病变情况、年龄、病史、体征和各脏器的功能状态综合评定来确定的。究竟选择哪种手术方式,患者应该相信并尊重医生的建议,只有根据医生的建议配合治疗,才能达到理想的效果。

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武汉协和医院心脏外科是华中地区最大的心脏病治疗中心,综合实力位居全国领先行列。 武汉协和医院心脏外科是湖北省内最具规模的冠心病治疗中心,于1985年成功开展湖北省首例冠状动脉搭桥手术心脏搭桥手术可有效改善患者心脏心肌缺血、缺氧状态,解除心绞痛等冠心病症状。之后又率先开展不停跳冠脉搭桥手术和急诊搭桥手术,巨大室壁瘤切除术等,对手术治疗冠心病具有独到经验,冠心病治疗成功率在98%以上,居国内领先。

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